[별지 제1호서식] <제정 2019.12.31.>

접수날짜 년 월 일			사건번호
진 정 서
1. 진정인 (단체의 경우 단체 및 대표자를 함께 써 주시기 바랍니다.)
① 이름*	② 생년월일* . . .			③ 성별*	④ 국적*
⑤ 주소*
⑥ 연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)*
⑦ 진정사건 결과 통지 방법 □휴대전화 문자 □SNS □이메일 □팩스 □우편(진정서 주소) □기타( )
2-1. 피해자 (진정인과 피해자가 다른 경우에 써 주시기 바랍니다.)
① 이름*	② 생년월일* . . .			③ 성별*	④ 국적*
⑤ 주소*
⑥ 연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)*
⑦ 진정인과의 관계*				⑧ 기타
2-2. 진정인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 진정을 하는 사실을 알고 있습니까?
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지 여부는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 차별행위를 한 당사자(피진정인)는 누구입니까?
① 이름		② 소속
③ 연락처
4. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위에 관하여
① 수사기관에 고소․고발․진정을 제기하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음
② 법원․헌법재판소 등 권리구제기관의 구제절차를 제기하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 기관 및 사건번호 ( )
③ 한국수산자원공단에 동일한 사안에 대하여 진정을 하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음
있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 누구 ( )
* 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.

5. 피해자가 어떤 내용의 인권침해 또는 차별행위를 당하였습니까?
① 때	② 장소
③ 내용(쓸 자리가 부족한 경우 별지에 계속 써주시기 바랍니다)
6. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위를 보거나 잘 알고 있는 사람 또는 그 사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 써 주시기 바랍니다.
8. 첨부서류 : □ 있음 (서류명 : ) □ 없음
진정인 (서명 또는 날인) * 아래 내용은 접수담당자가 기재하는 부분입니다.
수사기관 등에 진정․고소하면 조사 종결된다는 사실을 안내하였음 □ 20 년 월 일 접수담당자 : 직급 성명 (서명 또는 날인)
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)