수산자원조성시설 상태이상 신고서						접 수 일 자
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신고인	성 명			전화번호
	주 소
신 고 내 용	구 분	바다숲, 바다목장, 인공어초 사업 등 (어떠한 사업으로 수행되었는지 알 경우 기재)
	일 시	현장 확인 시간
	장 소	좌표 정보 등을 포함하여 상세히 기술
	현 황	현재 현장상황을 상세하게 기술
	확 인 방 법	잠수관찰, 수중촬영, 육안관찰, 어업인 의견 등
	첨 부 자 료	해역도, 촬영사진(어초실명판 등) 및 영상 등(확보된 경우 제출)
수산자원조성 시설물의 상태이상에 대하여 위와 같이 신고합니다. 201 년 월 일 신고인 : (인)
담당부서			처리기한

수산자원조성시설물 상태이상 신고를 위한 개인정보 수집·이용 동의서

한국수산자원공단(이하 “공단”)은 수산자원조성시설물 상태이상 신고를 위하여 『개인정보보호법 제15조 및 제22조』에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

┃개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집 및 이용 목적		□ 신고사항에 대한 정보 습득 및 제공 □ 개인정보 3자 제공
수집하는 개인정보 항목	필수	성명, 주소, 연락처
개인정보의 보유 및 이용기간		보유기간은 공단 정책에 따라 1년으로 규정하며, 해당 기간 내 보관 후 즉시 파기
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「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함.

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집⦁이용 및 제3자 제공하는데 동의합니다.

20    년     월     일

신청자 :                        (서명)

한국수산자원공단 이사장 귀하